به گزارش ایران سپید آرگوس نام فناوری مهندسی پزشکی است که از چند سال پیش در دنیا به کار گرفته شده و اینک در ایران، یک تیم هفت نفره از برجسته ترین متخصصان چشم پزشکی در شیراز دو بانو نابینای مطلق را به دیدن دنیا امیدوار ساختند. دکتر محسن فروردین فوق تخصص شبکیه و سرپرست تیم جراحی درباره این تلاش جمعی ؛ نتایج و دورنمای آن می گوید: از 10-15 سال پیش کارهای مقدماتی و مهندسی ساخت شبکیه مصنوعی در دنیا آغاز شد. اما از بین 7-8 کمپانی که در این زمینه کار می کنند کمپانی Second sight که آمریکایی است توانسته است پروتز ساخته شده اش را به مرحله کلینیکال برساند. و سازمان غذا و داروی آمریکا "FDA"آن را تایید کرده است. از نظر محققان و پزشکان تایید"FDA" نشان دهنده ضریب بالای اطمینان است برای اینکه از تاثیرات سودمند دارو یا تکنولوژی خاصی اطمینان یابیم و بدانیم عارضه ای برای بیمار ندارد. دستگاهی که در این شرکت ساخته شده آرگوس نامیده می شود که روی شبکیه نصب می شود. وقتی الکترودها تحریک می شوند آن را به بافت باقیمانده شبکیه منتقل می کنند. این بافت مانند یک سیم جریان را به عصب بینایی منتقل می کند و عصب آن را به سمت مغز می برد.

س: منظور شما از بافت باقیمانده شبکیه؛ قسمتی است که هنوز سالم مانده است؟

ج: محور اصلی این درمان ، بیماریهای RP هستند که در بین مردم به شبکوری معروفند. در این بیماران به تدریج لایه های خارجی شبکیه از بین می رود اما لایه داخلی شبکیه زنده و فعال است. وقتی دستگاه روی شبکیه قرار می گیرد پالسهای الکتریکی را به این لایه داخلی می فرستد که مجاور قسمت داخلی چشم است یعنی تحریک عصبی از الکترودها به لایه داخلی منتقل می شود این لایه به عصب بینایی منتهی می شود و تحریک به وسیله عصب به مغز ارسال می شود. مهمترین علت موفقیت این کار ؛ تعداد الکترودهایی است که در دستگاه به کار رفته است آرگوس در مرحله اول با 16 الکترود ارائه شد.

س: که تصویر سیاه سفید و شبه گونه ای داشت؟

ج: بله تصویر مبهمی داش در مرحله دوم به آرگوس 2 رسیدیم که در بیماران ما نیز همین آرگوس نصب شده است. این دستگاه دارای 60 الکترود است.

س: آرگوس به مراحل بالاتری هم رسیده است ؟

ج: در حال حاضر به صورت کلینیکی به مراحل بالاتری نرسیده است اما دو کار در حال انجام است یکی تولید نرم افزاری است که به استراتژی تقویت معروف است این نرم افزار توانایی تصویردهی آرگوس 2 را به 210 الکترود ارتقا می دهد. نرم افزار مراحل نهایی تایید FDA را می گذراند و هنوز برای دو بیمار که در شیراز عمل شدند نصب نشده است اما شرکت ارائه آن را برای این دو بیمار نیز تعهد کرده است . در خارج از کشور بیمارانی که این نرم افزار بر رویشان فعال شده است به یکباره وضوح بینایی حدود سه برابری را تجربه کرده اند. بنابر این تا چند ماه آینده این دو بیمار هم با عملیاتی شدن این نرم افزار با جهش واضحی در دید خود روبرو خواهند شد. به علاوه خود شرکت بر روی آرگوس 3 نیز کار می کند که احتمالا تا یکی دو سال آینده وارد بازار خواهد شد. در آرگوس 3 تعداد 200 الکترود نصب شده است. البته نرم افزاری که گفتم روی آرگوس 3 نیز قابل نصب است که در این صورت وضوح بینایی را تا حدود 1000 پیکسل بالا خواهد برد

به این ترتیب افرادی که تحت عمل پیوند با آرگوس 2 قرار می گیرند نیز بعد از فعال شدن نرم افزار خواهند توانست بسیاری از فعالیت های روزمره خود را به صورت مستقل انجام دهند.

س: آیا الکترودها به صورت صفحه ای جداگانه بر روی شبکیه هستند یا داخل بافت کاشته می شوند ؟

ج: بله یک plate "صفحه" است که الکترودها با ترتیب 6 در 10 روی آن قرار می گیرند. plate با استفاده از یک پین بر روی ماکولا "لکه زرد" شبکیه وصل می شود. برای تحریک الکترودها و دیدن تصویر نهایی روش کار این است که فرد از عینکی استفاده می کند که شیشه هایش کاربردی ندارد از اینرو می تواند بی رنگ یا تیره باشد. انتخاب رنگ به عهده بیمار است شیشه های بی رنگ از لحاظ زیبایی مورد توجه هستند و شیشه های تیره در کشورهایی که رنگ تیره عینک مانند عصای سفید نشاندهنده فرد کم بینا یا نابیناست و معرف فرد در جامعه می باشد به کار می روند. شاید در کشور ما که تیره بودن رنگ شیشه کمک خاصی برای فرد به دنبال ندارد بیرنگ بودن شیشه بیشتر مورد استقبال قرار گیرد. وسط دو شیشه روی دسته یک دوربین خیلی ظریف و دقیق قرار دارد که تصویر اطراف را می گیرد . تصویر از طریق خود عینک خارج شده و با سیمی به یک پردازشگر می رسد . که فرد می تواند آن را مانند یک کیف کوچک به کمر آویزان کند یا روی شانه بیندازد. تکنولوژی به کار رفته در این پردازشگر نیز به مرور زمان در حال ارتقا است تا خدماترسانی بهتری برای استفاده کننده داشته باشد

تصویر بعد از پردازش از طریق سیم دوباره به عینک باز می گردد در کنار دسته عینک و در مجاورت چشم یک آنتن رادیو فرکوئنسی RF قرار دارد که در آن تصویر پردازش شده به امواج RF تبدیل می شود و به طرف چشم فرستاده می شود. تا اینجا بخش خارجی آرگوس را توضیح دادیم که با پیشرفت تکنولوژی برای همه بیمارانی که اکنون عمل می شوند نیز قابل استفاده خواهد بود.

س: اما بخش درونی و تعداد الکترودها قابل تغییر نیستند؟

ج: تا حال یک نفر در دنیا از بین بیش از 200 نفر که عمل شده اند در مرحله اول با آرگوس 1 عمل شده است و با کامل شدن آرگوس 2 داوطلبانه عمل شده و آرگوس 2 به جای آرگوس 1 برایش نصب شده است. در مورد دیگری برای فردی آرگوس 1 در چشمش کار گذاشته شده بود و داوطلبانه آرگوس 2 در چشم دیگر بیمار قرار داده شد.

س: عمل پیوند شبکیه مصنوعی فقط بر روی یک چشم انجام می شود؟

ج: بله به علت هزینه های خیلی بالا، ریسک عمل و اینکه هنوز این موضوع که در صورت عمل دو چشم چه تداخلاتی در مغز به وجود  می آید را نیازموده ایم  تنها مورد آزمایش شده که هر دو چشم تحت عمل قرار گرفته است بیماری است که در یک چشم آرگوس 1 و در چشم دیگر آرگوس 2 کار گذاشته شد که در آن صورت  هم تصویر آرگوس 2 که قویتر است بر تصویر آرگوس 1 غلبه می کند.

س: عمل جراحی داخل چشم که توسط تیم شما انجام شد به چه صورت است؟

ج: در عمل جراحی که روی بیمار انجام می شود ملتحمه را از صلبیه چشم جدا می کنیم و دو قسمت دستگاه را روی صلبیه یا اسکلرا قرار می دهیم یک آنتن داخلی رادیو فرکوئنسی و قطعه دیگری به نام کیس که یک پردازشگر میکروسکوپی خیلی ظریف است.

این دو در بخش خارجی کره چشم قرار می گیرند که به آنتن خارج چشم نزدیک باشند. آنتن داخلی تصویر را از آنتنی که روی عینک نزدیک چشم قرار دارد می گیرد و به پردازشگر داخلی می دهد و تصویر برای انتقال به الکترودها آماده می شود. تصویر از طریق سیمی که از کیس خارج می شود و از میان سوراخی در صلبیه وارد چشم شده و به صفحه الکترودها وصل می شود در این حالت تحریک الکتریکی به الکترودها رسیده و از آنجا به لایه داخلی شبکیه منتقل و به مغز فرستاده می شود. این الکترودها می توانند روشن خاموش باشند یعنی همان صفر یک و یا می توانند در حالت تدریج باشند خاموش؛ روشن یا خاکستری. فرد از طریق پردازشگر خارجی می تواند وضعیت سیستم الکترودها را به دو حالت تغییر دهد. در حالت صفر یک، مرزها خیلی واضحتر هستند. این وضعیت برای حرکت و برخی فعالیتهای دیگر مناسبتر است. مثلا فرد می خواهد از در اتاق خارج شود در اتاق ممکن است رنگهای مختلفی داشته باشد ولی دهانه در که از آن عبور می کنند سفید است با سیستم صفر یک، ورودی در سفید  مطلق و اطراف آن سیاه مطلق می شود. و فرد به راحتی آن را تشخیص داده و می تواند از آن عبور کند اما اگر سیستم الکترودها را روی حالت خاکستری بزند یک تصویر شطرنجی مبهم دیده می شود که ممکن است لبه ها و مرزها درست تشخیص داده نشود. . حالت دوم الکترودها، تدریج است که از آن در موارد دیگری استفاده می شود مانند زمانی که فرد می خواهد به صورت کسی نگاه کند. در این وضعیت ، تصویر مانند عکسهای سیاه و سفید دیده می شود و فرد می تواند جزئیات بیشتری از چهره را ببیند. اما در حالت صفر یک چهره کاملا سیاه و اطرافش سفید نشان داده می شود.

س: یعنی فرد می آموزد چگونه برای دیدن جزئیات یا کلیات الکترودهای داخل چشم را تنظیم کند؟

ج: بله همینطور است. بعد از عمل جراحی برای روشن کردن سیستم با دو مشکل روبرو می شویم. فرد سالها نابینا بوده و بخش بینایی مغز فعالیتی نداشته مانند هر عضو دیگر بعد از عمل به زمانی نیاز داریم تا با توانبخشی؛ مغز قابلیت خود را بازیابد. یعنی بعد از مدتی که از بخش بینایی مغز استفاده نشده است انتظار نمی رود با دریافت پیغام، درک کاملی صورت گیرد. مغز به شدت تحلیل رفته است و باید مرتب تحریک و توانبخشی شود تا به بهترین عملکرد برسد.

دستگاه به محض روشن شدن یک دید اولیه به فرد می دهد اما بسیار مهم است فرد بداند برای استفاده درست از دستگاه باید بخش دیگری از درمان که یک دوره چهار ماهه توانبخشی بینایی است را بگذراند و نباید با کم بودن دید اولیه، مایوس شود یا اینکه دید اولیه خوب باشد و به آن راضی شود. باید بداند در طی یک پروسه قطعا پیشرفت خواهد داشت. در خارج از کشور کسانی را داریم که از این دستگاه استفاده کرده اند و توانبخشی درستی را گذرانده اند و الان توانایی خواندن حروف بزرگ را نیز پیدا کرده اند ولی همین افراد در روز اول روشن شدن دستگاه به هیچ وجه چنین توانایی را نداشته اند.

س: کار توانبخشی را چه کسانی انجام می دهند؟

ج: این کار را نیز در گروه خودمان عهده دار شده ایم و کلینیکی به این منظور راهاندازی کرده ایم . درآینده نیز بیماران که در شهرهای دیگر این عمل را انجام می دهند می توانند برای انجام توانبخشی به این کلینیک مراجعه کنند بیماران حداقل هفته ای یک بار در طول یک دوره چهار ماهه نیاز به آموزش و توانبخشی خواهند داشت. به دیدی که از این دستگاه به دست می آید دید مصنوعی گفته می شود که با دید طبیعی متفاوت است. این دید در حال حاضر رنگی نیست و به صورت سیاه و سفید است. چون مربوط به یک چشم است درک عمق ندارد. و به همین علت فرد علاوه بر توانبخشی بینایی به توانبخشی کارایی نیاز خواهد داشت. به این معنا که بعد از داشتن دید باید بیاموزد چگونه از حواس دیگر مانند شنوایی و کنترل عضلات استفاده کند. تا بتواند فعالیتهای روزانه اش را داشته باشد.

س: کسانی که به مرور بینایی خود را از دست می دهند چون از بین رفتن درک عمق را تجربه کرده اند متوجه اشاره شما به دید یک چشمی می شوند؟

ج: بله چون این افراد به مرور درک عمق را از دست می دهند و به تدریج دید تونلی پیدا می کنند. اما زاویه دید کسانی که تحت این عمل قرار می گیرند حدود 20 درجه خواهد بود . که این زاویه دید نسبت به مراحل آخر نابینا شدن افرادی که دید تونلی پیدا کرده اند خیلی بزرگتر است.

بعد از گذراندن مراحل بازتوانی فرد ظاهرا تا فاصله یک متری توانایی شمارش انگشت پیدا می کند ولی این افراد می توانند مستقل راه بروند در را تشخیص بدهند و از آن عبور کنند از پله بالا و پایین بروند و... زیرا وقتی بینایی حتی تا حد کمی هم بر می گردد بخشهای دیگر مغز نیز فعال می شوند و هماهنگیهای لازم را با این بخش به دست می آورند پس نتایج بعد از توانبخشی از نتایج فیزیکی صرف بالاتر خواهد بود.

س: این سیستم به درد کسی می خورد که دوره ای بینایی داشته است؟

یعنی قسمتی از مغز که مربوط به درک بینایی است قبلا مدتی فعال بوده است و بیماران لبر که بیماری مادرزادی بدو تولد است یا گلوکوم مادرزادی نمی توانند از این سیستم استفاده کنند. بعلاوه  عصب بینایی فرد باید تا حدی فعال باشد. یعنی این سیستم برای مجروحان جنگی که هر دو عصب بیناییشان قطع شده استکارایی ندارد. . به این معنا که حتی اگر سیستم روی شبکیه وصل شود ارتباط آن با مغز قطع است. از طرف دیگر؛ هزینه این عمل بالاست و دیدی که به فرد می دهد محدود است بر اساس تاییدیه FDA، به عنوان اولین گروه کار را بر روی بیماران  RPآغاز کرده ایم که هر دو چشمشان نابینای مطلق است زیرا به فرض اگر یک چشم فردی نابینا باشد هر قدر هم تلاش کنیم تا دید او را افزایش دهیم چون این سیستم و چشم را با چشم دیگرش که همه فعالیتهایش را با آن انجام می دهد مقایسه می کند و چون ارزش تلاشها را درک نمی کند، مسیر توانبخشی را درست نمی پیماید.

س: منظور از نابینای مطلق چیست؟

ج: بینایی فرد باید در حد درک نور باشد.. اما نشان داده شده عده ای از بیماران فاقد درک نور نیز به این سیستم جواب داده اند. زیرا عصب بینایی این افراد با فلش BEP تحریک شده و مشخص است که تا حدی فعالیت دارد. و ایمپالسهایی را حتی جزئی درک می کند اما قادر به درک نور چرا قوه های پزشکی نیست.

س: منظور از پاسخ دادن فرد نابینا به نور حالاتی مانند حس درد یا بستن چشم یا رو برگرداندن است؟

ج: بله این آزمایش با روشی علمی که به آن تحریک فلش می گویند انجام می شود . بیمار نیم ساعت در اتاق بسیار تاریکی می نشیند بعد با فلش دوربین خیلی قوی حدود 20 بار به سمت چشم بیمار فلش می زنند صدای فلش هم قطع است. اگر بیمار قادر به درک 9 مورد از این تحریکها باشد می گویند حداقل فعالیت عصب بینایی وجود دارد .ما برای رسیدن به این دو بیمار حدود 50 نفر را معاینه کردیم و به این نتیجه رسیدیم که تقریبا اینکه کسی فاقد درک نور مطلق باشد بسیار نادر است. یعنی خوشبختانه اکثریت کسانی که این مهر را خورده اند که نور را درک نمی کنند و نمی توان برایشان کاری انجام داد به این دو بیمار هم گفته شده بود که برای شما نمی توان کاری کرد ما در مرحله اول سخت ترین موارد را انتخاب کردیم که اگر پاسخی که می گیریم محدود بود باز هم رضایت نسبی کسب شود. .تست فلش بی ای پی این بیماران بمیزان خیلی کمی مثبت بود اگر یک تار عصب هم زنده باشد می تواند  امواج الکتریکی را به مغز برساند و این برای ما کفایت می کند.

س: هزینه ای که برای این عمل مورد نیاز است 700 میلیون تومان عنوان شده است آیا با تجاری سازی امکان کاهش این هزینه وجود دارد؟

ج: قیمت اولیه دستگاه 150 هزار دلار است. ما چون دستگاه را باید از اروپا وارد کنیم کمی بالتر یعنی حدود 140 هزار یورو هزینه بر می دارد. ما برای این عمل هزینه جراح و هزینه های بیمارستان را در نظر نگرفته ایم . بینایی این افراد برای ما به قدری اهمیت دارد که این تلاش را می کنیم و از این پس هم برای آن وقت می گذاریم. شرکتی که این پروتز را می سازد در کار ساخت پروتز حلزون گوش هم فعالیت دارد. پروتز حلزون شنوایی 10 سال پیش با قیمت 60هزار دلار وارد ایران شد اما امروز شرکت قیمت آن را به 15 هزار دلار رسانده است. از طرفی دولت و وزارت بهداشت نیز برای آن سوبسید پرداخت می کنند و به این ترتیب 90 درصد هزینه را دولت پرداخت می کند. به هر حال اگر قرار باشد یک کودک ناشنوا وارد جامعه شود هزینه های توانبخشی و درمانی بالاتری بر دولت و خانواده تحمیل خواهد شد. .  الان با پرداخت 6 میلیون تومان بیمار تحت عمل کاشت حلزونی قرار می گیرد و تا حد قابل قبولی شنوایی خود را به دست می آورد. من افق آینده بسیار روشن می بینم. امیدوارم هم هزینه های عمل پایینتر بیاسد هم دولت و خیرین وارد عمل شوند.

س: از سویی در مورد حلزون شنوایی بخش بیرونی سیستم توسط یک شرکت داخلی تولید شده است کاری که می تواند در مورد این سیستم نیز انجام شود؟

ج: بله ما هم کارهایی را شروع کرده ایم اما در مورد حلزون شنوایی؛ تا امروز بیشتر موفقیتها متوجه ساخت قسمت خارجی بوده است البته این بخش هم بسیار گران قیمت است کار در مورد ساخت سیستمهای مورد نیاز در شبکیه مصنوعی چشم هنوز شروع نشده و خیلی تازه است اما من امید دارم با هوش و پشتکار ایرانی این کار در داخل کشور هم انجام شود.

س: پیشنهاد شما به نابینایانی که قصد دارند برای انجام این عمل اقدام کنند چیست؟

ج: اولا فعلا بیماران  RPبا سابقه بینایی برای این عمل انتخاب می شوند. که در این مورد هرچه مدت نابینایی طولانیتر باشد کار سخت تر خواهد بود و بیمارانی که 10 سال از نابیناییشان می گذرد وضعیت بهتری نسبت به بیمارانی که مثلا 30 سال است نابینا هستند، دارند. پس کسانی که  RPدارند ، نابینای مطلق دو طرفه هستند و سن زیر پنجاه سال دارند می توانند مراجعه کنند. ما همه این موارد را ثبت می کنیم، برایشان پرونده تشکیل می دهیم و آزمایشات مورد نیاز را انجام می دهیم.  به معنایی کسانی اولویت دارند که بتوانند این هزینه را متقبل شوند بقیه پرونده ها می ماند تا رایزنیها با دولت و خیرین به نتیجه برسد. البته دو نفر اول که در شیراز عمل شدند هزینه ای پرداخت نکرده اند. البته این را هم بگویم . که کار ما به هیچ وجه تحقیقاتی و آزمایشی نبوده و کار کلینیکال ثابت شده مورد تایید FDA بوده است.

س: آیا کار تحقیق نیز در شیراز انجام می شود؟

ج: . ما در قراردادی که با این شرکت بسته ایم یکی از شروط این بوده است که ایران و مرکز ما نیز وارد شبکه تحقیقاتی شود. در چند ماه گذشته هم ایده های خوبی از گروه ما به شرکت رسید که مورد استقبال قرار گرفت. در حال حاضر این شرکت روی پروتز دیگری هم کار می کند که به آن orian می گویند که برای بیمارانی استفاده می شود که عصب بینایی هم کاملا  از بین رفته است و دستگاه مستقیما روی مغز نصب می شود . در این سیستم تصاویر توسط دوربین گرفته شده و بعد از پردازش ، به لب پس سری مغز متصل می شود که قسمتی که مسئول بینایی است در این بخش سر قرار دارد . نتایج اولیه این تحقیق هم خوب بوده است و به FDA ارائه شده است و امید می رود تا شش ماه آینده به مرحله کلینیکال برسد.

س: دو بیماری که در شیراز عمل شدند در حال حاضر چگونه می بینند؟

ج: این دو خانم به صورت کامل حرکت دست را درک می کنند. و خیلی مبهم الگوهایی را متوجه می شوند مانند اینکه کسی جلویم نشسته یا احساس کردم بلند شد . البته در نظر داشته باشید که این حد توانایی برای بیماری که نور را هم احساس نمی کرده بسیار خوب است و در آینده بهتر هم خواهد شد.

راضیه کباری