دکتر نوری نیا فوق تخصص شبکیه  و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی میهمان روزنامه ایران سپید بود دکتر نوری نیا در این دیدار از کنترل بیماری آر پی با استفاده از سلولهای بنیادی توسط متخصصان داخلی خبر داد. بیماری رتینیت پیگمانتوزا یا “rp”، که در بین مردم به شب کوری معروف است با تغییراتی در گیرنده های نوری شبکیه  آغاز می شود و علائم آن با کاهش میدان بینایی  مشخص می شود  ابتدا  دید شب مبتلایان کاهش می یابد و در نهایت به نابینایی فرد منجر می شود. آنچه می خوانید مختصری از گفتگوهای این جلسه است.

-بیماری rp چیست و به هنگام بیماری، چه تغییراتی در چشم دیده می شود؟

-بیماری رتینیت پیگمانتوزا یا “rp”، با تغییراتی در فتورسپتورها "گیرنده های نوری شبکیه " آغاز می شود در شبکیه دو نوع گیرنده نوری وجود دارد گیرنده های استوانه ای که مسئول دید در شب هستند و گیرنده های مخروطی که به دید روز و دید رنگ اختصاص دارند. در بیماری rp،  ابتدا گیرنده های نوری که مسئول دید در شب هستند درگیر می شوند  سلامت گیرنده های نوری به لایه دیگری از شبکیه به نام لایه پیگمانته بستگی دارد. در بیماری rp این لایه هم درگیر می شود لایه پیگمانته بر خلاف گیرنده های نوری، بافت عصبی نیست فعالیت گیرنده های نوری باعث آزاد شدن یکسری مواد سمی می شود سلولهای پیگمانته کار دفع این مواد سمی را برعهده دارند. اختلال در کار سلولهای پیگمانته نیز باعث می شود فتورسپتورها نتوانند کار خود را به خوبی انجام دهند و بعد از مدتی از بین بروند در rp در نهایت سلولهای مخروطی هم درگیر می شوند

-علائم بیماری چه هستند؟

- علائم بیماری با کاهش میدان بینایی  مشخص می شود. کاهش میدان بیناییاز اطراف میدان شروع می شود دیگر اینکه دید شب مبتلایان کاهش می یابد به این معنا که وقتی نور محیط کم می شود دید آنها هم کاهش می یابد چون وقتی نور کم می شود سلولهای استوانه ای فعال می شوند. برخی فرمهای نادر rp هم وجود دارند که در آنها درگیری گیرنده های بینایی از مرکز شروع می شود در شبکیه دیستروفیهای دیگری هم رخ می دهد که در آنها اول سلولهای مخروطی درگیر می شوند و بعد سلولهای استوانه ای که به دیستروفیهای مخروطی- استوانه ای معروفند.

- آیا برای جلوگیری از پیشرفت rp می توان کاری کرد؟

- برخی از چشم پزشکان معتقدند بهتر است 15 هزار واحد ویتامین a در روز به بیمار داده شود. البته در مطالعه دیگری دریافته اند این بیماران با گروهی که ویتامین a نگرفته اند تفاوت چندانی ندارند به این معنا که ممکن است ویتامین aکمی، از سرعت پیشرفت بیماری بکاهد ولی این نتیجه قطعی نیست برخی از پزشکان dha و لوتئین به بیمار داده اند و دیده اند در طی دو سال روند بیماری کندتر شده است اما در سال سوم و چهارم تفاوت واضحی بین این بیماران و بیمارانی که این داروها را نگرفته اند مشاهده نشده است. برخی از پزشکان ویتامین a و لوتئین را همزمان به بیمار داده اند این گروه هم در دو سال اول سیر بیماری کندتری را تجربه کرده اند اما در سال سوم و چهارم تفاوت مشهودی نداشته اند. شاید بتوان این موارد را برای اختلالی که درمانی ندارد پیشنهاد کرد ولی باید به بیمار یادآوری کرد اینگونه نیست که به طور قطع این درمان جلوی پیشرفت بیماری را بگیرد.تجویز امگا 3هم با همین فکر انجام می شود. استفاده از عینک آفتابی هم مبنای ثابت شده علمی ندارد ولی تصور می شود نوری که وارد چشم می شود سلولهای گیرنده نوری را تحریک کند عینک آفتابی موجب می شود این سلولها کمتر تحریک شوند و در نتیجه کمتر آسیب ببینند

 -اختلال ژنتیکی در بیماری rp موجب چه می شود؟

- در عمل دیدن، فاکتورهای متعددی از جمله پروتیئنی به نام ردپسین نقش دارند. ردپسین به عنوان فتوپیگمانت یا گیرنده نوری عمل می کند  بعنوان مثال در بیمار rp  ژنهایی که موجب تولید این پروتیئن می شوند اختلال دارند . در مطالعه ای که در بیمارستان لبافینژاد بر روی نمونه های گرفته شده از بیماران rp انجام شد علاوه بر فرمهای شناخته شده ژنتیکی بیماری، دو نوع جهش ژنتیکی جدید دیده شد که در گزارشات معتبر علمی ذکر نشده بود. معمولا وقتی اختلالی در تولید ردپسین باشد به شکل اتوزومال دامیننت است یعنی اختلال ژنی بر روی کروزومهای غیرجنسی و به شکل غالب اتفاق می افتد. در این صورت شرایط انتقال بیماری، به فرزند دختر و پسر یکسان خواند بود. اگر یکی از والدین به rp مبتلا باشد امکان ابتلای هر فرزند حدود 50 درصد است و اگر هر دو والد مبتلا باشند شانس ابتلا بسیار بالا می رود. در نوع غالب بیماری ، اگر تنها یک کروموزوم مشکل داشته باشد بیماری بروز می یابد اما در نوع رسسیو مغلوب هر دو کروموزوم باید مشکل داشته باشند تا فرد علائم بیماری را نشان دهد گاه نیز ممکن است فرد مبتلا شود اما جهش دیگری بر روی ژنها صورت گیرد و ژن معیوب کارش را درست انجام دهد. در مورد نوع مغلوب بیماری، اگر به فرض پدر ژن مغلوب بیماری را داشته باشد ولی مادر و خانواده اش از لحاظ این ژن، سالم باشند امکان اینکه فرزندشان مبتلا شود کمتر از 5 درصد است شیوع رتینیت پیگمانتوزا در دنیا یک به 5 هزار نفر است 

- آیا rp نوع وابسته به جنس هم دارد؟

- بله به این نوع x link می گویند ولی تعداد ژنهای درگیر بیماری در این نوع خیلی کمتر است تا حال دو سه ژن مربوط به x link پیدا شده اما 50-60 ژن مربوط به فرم اتوزومال است در این نوع rp اگر پدر مبتلا باشد بیماری به فرزند پسر منتقل نمی شود چون ژنهای معیوب بر روی کروموزوم x قرار دارند و فرزند پسر کروموزوم y را از پدر می گیرد که بر روی آن ژنی قرار ندارد.  

- پس ازدواج فامیلی در هر رده ای برای کسانی که در خانواده شان rp دیده شده است، خطرزا است؟

- بله به دلیل وجود فرمهای مغلوب بیماری، ازدواج فامیلی در این افراد به هیچ وجه توصیه نمی شود

-ژن درمانی چگونه عملکرد ژن معیوب را اصلاح می کند؟

در روش ژن درمانی ، ژن سالم را روی ویروس سوار می کنند و ویروس را زیر شبکیه می گذارند که داخل سلولهای نوری شده و جایگزین ژن معیوب می شود این روش بر روی انسان نیز آزمایش شده است. ژن معیوب در نوع شدیدی از بیماری "rp”به نام لبر کانجنیتال آمروزیس، rp65 است دیده شده بعد از تزریق ژن سالم، فعالیت سلولهای گیرنده نوری در این بیماران نیز بهتر شده است یا در ژن درمانی ، بیماران اتوزومال دامیننت " نوعی که یک ژن معیوب بر روی کروموزوم غیر جنسی به صورت غالب بیماری را ایجاد می کند" فاکتورهایی را وارد سلول می کنند که نگذارد ژن معیوب کار خود را انجام دهد. وقتی ژن معیوب کار نکند ژن سالم که بر روی بازوی دیگر همان کروموزوم قرار دارد فعالیت می کند.

- آیا منبع سلولهای بنیادی تنها بند ناف نوزاد است؟

-سلولهای بند ناف، سلولهای بنیادی آماده  هستند . سلول بنیادی سلولی است که هنوز تمایز نیافته است زمانی این سلولها را از جنین می گرفتند چون جنین تمامی سلولها را به صورت اولیه دارد یعنی در زمانی که قابلیت تبدیل شدن به سلولهای دیگر را دارند تزریق سلولهای بنیادی این اشکال را دارد که سلول از بدن یک فرد به بدن فرد دیگری وارد می شود و برای او جسم خارجی محسوب می شود و بدن بر علیه آن واکنش نشان می دهد در روش ips  به عنوان مثال سلول پوست را به سلول بنیادی تبدیل می کنند یعنی به سلول اولیه قبل از تمایز برمی گردانند و بعد آن را به سلولهای دیگر مانند سلول قلب، غضروف یا گیرنده نوری تبدیل می کنند.» اما  

در ادامه دکتر نوری نیا به تماسهای تلفنی مخاطبان در خصوص این بیماری پاسخ داد. خانمی 38 ساله گفت: پدر و مادرم ازدواج فامیلی داشته اند و من از کودکی نابینای مطلق هستم در اوایل لرزش چشمانم  خیلی زیاد بود به طوری که با انگشت چشمم را نگه می داشتم  ولی بعدها این لرزش کمتر شد. دید من در حال حاضر در حد درک نور است می خواستم بدانم آیا درمانی برای rp وجود دارد یا نه؟

- فرمی از rp وجود دارد به نام لبر کانجنیتال آمروزیس که معمولا از بدو تولد ظاهر می شود و بیمار دید خیلی کمی دارد به نظر می رسد شما به این نوع rp مبتلا هستید. هر چند درمان رایجی برای rp  وجود ندارد اما کارهای زیادی در این زمینه انجام شده است و حتی روی این فرم شدید بیماری. سلولهای گیرنده نوری یک لایه از شبکیه را تشکیل می دهند که نور را دریافت و به ایمپالسهای الکتریکی تبدیل می کنند سپس نور از لایه های دیگر می گذرد و تجزیه و تحلیل می شود و از طریق عصب به مرکز بینایی مغز می رود در بیماران rp این سلولهای گیرنده نوری از بین می روند دیده شده در اکثر بیماران rp سایر لایه های شبکیه که پیغامهای الکتریکی را انتقال می دهند سالم می مانند با یکی از روشهای ژن درمانی سلولهای دیگر شبکیه را که مسئول انتقال ایمپالسهای الکتریکی هستند به گیرنده نوری تبدیل می کنند البته سلولهایی که کار انتقال ایمپالسها را انجام می دهند هم درجاتی از درک نور را دارند و گیرنده ای نسبی به حساب می آیند اما دیدی که ایجاد می کنند در حد دیدن حرکت دست و دیدن نور است.  این روش درمانی اپتوژنتیک نام دارد که روشی جدید است و در چند فرد آزمایش شده و نتایج خوبی داشته است درمان دیگر استفاده از سلولهای بنیادی است در این روش سلولهای بنیادی زیر شبکیه تزریق می شوند تا به فتورسپتور یا گیرنده نوری تبدیل شوند مشکل استفاده از سلولهای بنیادی این است که مشخص نیست این سلولها بیش از اندازه تکثیر می شوند یا نه. بعلاوه هنوز آزمایش قابل قبولی روی انسان انجام نشده است یکسری سلولهای بنیادی دیگر نیز هستند که به گیرنده نوری تبدیل نمی شوند بلکه به سلولهایی تبدیل می شوند که از خود موادی آزاد می کنند که نمی گذارد سلولهای گیرنده نوری از بین بروند. در حال حاضر ما نیز در بیمارستان لبافی نژاد با همکاری مرکز رویان روی نوع خاصی از سلولهای بنیادی برای درمان بیماران RP کار می کنیم ولی هنوز در مراحل اولیه انجام این طرح هستیم. برای مواردی مانند شما البته اول باید اطمینان یافت عصب بینایی خیلی ضعیف نشده باشد درمان دیگری که در آلمان و آمریکا روی آن کار می شود و نتایج خوبی داشته است استفاده از شبکیه مصنوعی است. این شبکیه از تعدادی الکترود تشکیل شده که در زیر شبکیه جاسازی می شوند تا کار گیرنده نوری را انجام دهند به عنوان مثال مثلا دوربین مخصوصی روی عینک قرار می گیرد که تصاویر دریافتی را از طریق اتصالات خاصی به الکترودها انتقال می دهد الکترودها تحریک می شوند و ایمپالس الکتریکی ایجاد می کنند و آن را به سلولهای دیگر انتقال می دهند اولین گزارشات این روش درمانی نشان میدهد کسانی که تنها درک نور داشته اند توانسته اند موانع را به راحتی تشخیص دهند و بدون راهنما و عصای سفید از خیابان بگذرند این تکنیک روز به روز پیچیده تر می شود و دید را دقیقتر می سازد تا به تشخیص اجسام برسد  البته اکثر این درمانها در مرحله تحقیق و در خارج از کشور انجام می شوند. هزینه تهیه کیت شبکیه مصنوعی به تنهایی بین 700-800 میلیون تومان است زیرا هنوز به مرحله تولید انبوه نرسیده است.

-دوست دیگری که سؤالش را مطرح کرد آقایی بود که مشکل بیناییش از 8 سالگی شروع شده بود و تا 35 سالگی به نابینایی مطلق رسیده بود .او پرسید: نور را تشخیص نمی دهم اما اگر به نور شدید نگاه کنم سردرد می گیرم اما برادرانم از عینک با نمره بالا استفاده می کنند مشکل من در ابتدا در شبها بود و بعد به روز کشید ؟

- در حال حاضر برای بیمارانی که نور را نمی بینند نمی توان کاری کرد و همه تحقیقاتی که انجام شده بر روی بیمارانی است که حد اقل بتوانند نور را تشخیص دهند در افرادی مانند شما عصب آنقدر ضعیف شده و سلولها آنقدر از بین رفته اند که دیگر نمی توان کاری کرد البته راههای درمانی هم در حال حاضر در حد تحقیق هستند ولی با توجه به نتایج خوبی که داشته اند امیدواریم بزودی بتوانیم برای این بیماران هم کاری کنیم نوری نیا می افزاید: بیماری که مشکلش در 8 سالگی شروع می شود و در 35 سالگی به مرحله عدم درک نور می رسد احتمالا از فرمهای مغلوب rp است. شدیدترین نوع بیماری مربوط به نوع مغلوب بیماری است یعنی هم پدر و هم مادر ناقل بیماری ولی سالم بوده اند در این حالت احتمال اینکه فرزندشان مبتلا شود خیلی کم است ولی در صورت شدت بیماری بیشتر می شود. تظاهرات فرمهای مغلوب معمولا از 10 سالگی آغاز می شود در حالیکه در فرم غالب تظاهرات بیماری در 25 تا 30 سالگی آغاز می گردد. درست است که فرم غالب شایعتر و احتمال انتقالش بیشتر است ولی بیماری در آنها نسبت به فرم مغلوب، فرم خفیفتریرا نشان می دهد. در فرم مغلوب روی دو بازوی کروموزوم دو ژن آسیبدیده وجود دارد و هیچ یک از کروموزومها کار نمی کنند اما در فرم غالب یکی از آنها سالم است و کارش را انجام می دهد. خواهر و برادر این فرد نیز که از عینک با شماره بالا استفاده می کنند مشکل دیگری دارند و rp نیستند.

- سؤال دیگر را خانمی اینگونه مطرح کرد:  نابینای مادرزاد هستم و مشکل شبکیه دارم مدتی است  نوری در داخل چشمم بویژه در چشم چپم به صورت منقطع ایجاد می شود علتش چیست.

- این حالت ممکن است در افراد عادی هم اتفاق افتد روی شبکیه چشم ژل شفافی وجود دارد به نام زجاجیه که با تغییرات سن بخشی از قسمتهای آن حالت مایع پیدا می کند و تمایل پیدا می کند از شبکیه جدا شود  این حالت باعث کشش شبکیه می شود که ممکن است به شکل دیدن نور مشخص شود در حالی که نوری وجود ندارد اما در مواردی مانند بیماری rp یا بیماریهای دیگر شبکیه نیز ممکن است این حالت اتفاق بیفتد که منشا آن مشخص نشده است ولی معمولا در وقتی اتفاق می افتد که سلولهای شبکیه در حال از بین رفتن باشند و وقتی آن سلولها از بین بروند این نور هم قطع می شود.

خانم دیگری می پرسد : در بیمارانی که قرنیه شان مشکل دارد می گویند اگر فرد کمی نور ببیند می تواند پیوند قرنیه را انجام دهد آیا برای شبکیه هم امکان پیوند وجود دارد؟  ؟

-شبکیه بافتی عصبی است و نمی توان آن را جایگزین کرد ولی قرنیه را می توان براحتی پیوند زد . درمانهای دیگر هم برای بیمارانی است که سلولهای شبکیه شان بطور کامل از بین نرفته باشند زیرا در این صورت سلولی وجود ندارد که بخواهیم برایش کاری انجام دهیم.

-مادری که : پسری 33 ساله داشت هم می پرسدتا حال تشخیص بیماری پسرم را rp می دانستند اما :  به تازگی میگویند آرشل دارد که نوعی rp است که سرعت پیشرفتش بیشتر است الان تنها درک نور دارد می خواستم بپرسم ازدواج پسرم با کسی که بیماری چشمی دیگری داشته باشد اشکال دارد یا خیر؟

-به طور کلی بیماران rp و شبکیه باید قبل از ازدواج ، مشاوره ژنتیک انجام دهند تا نحوه توارث بیماری مشخص شود و متخصص ژنتیک بگوید ازدواج صورت بگیرد یا نه دوست دیگری در مورد روزه داری بیماران rp می پرسد؟

- مورد ثابت شده ای از ضرر روزه برای شما اثبات نشده است.

-خانمی نیز با بیان اینکه در فامیل ما تا قبل از من کسی به rp مبتلا نبوده است  پس نحوه توارث بیماری من چگونه است؟

- ممکن است جهش ژنی برای شما اتفاق افتاده باشد یا نوع بیماری شما از انواع مغلوب بیماری باشد برای گرفتن فرم مغلوب بیماری باید هر دو کروموزوم دارای ژن معیوب باشند این کروموزومها یکی از طرف مادر و دیگری از طرف پدر به فرزند می رسد. به این ترتیب احتمال ابتلا بسیار پایین می آید. بعد از شما ممکن است تا چندین نسل بیماری بارز نشود. اما در فرم غالب بیماری معمولا در هر رده خانوادگی دیده می شود یکی دیگر از تماسها مربوط به آقایی بود که پرسید: من چند سال پیش در یک چشم دچار پارگی شبکیه و در چشم دیگر علاوه بر آن دچار سوراخ شدگی مرکز بینایی شدم و تحت عمل قرار گرفتم آیا من هم می توانم از شبکیه مصنوعی استفاده کنم؟

- شبکیه مصنوعی برای بیمارانی استفاده می شود که  تنها در یک لایه شبکیه مشکل داشته باشند. هنوز شبکیه مصنوعی که شامل همه لایه های شبکیه باشد و کار همه لایه ها را انجام دهد، ساخته نشده است در مورد چشمی که سوراخ شدگی مرکز بینایی  نیز دارد در همان اوایل حادثه می توان با روش خاصی لایه های از شبکیه را برداشت و آن سوراخ را بست. ولی اگر این سوراخ شدگی طولانی مدت باشد مثلا بیش از یک سال دیگر نمیتوان آن را ترمیم کرد. 

راضیه کباری